მანამ, სანამ მოინახულებთ თქვენს ექიმს შეავსეთ თქვენი სტენოკარდიის დღიური და წაიღეთ იგი ექიმთან. შეინახეთ დღიური და გარკვეული პერიოდის შემდეგ შეადარეთ იგი წინამდებარე მონაცემებს, თქვენ თავად შეძლებთ შეაფასოთ თქვენი მდგომარეობის გაუმჯობესებას.
შევსების თარიღი:
ელ.ფოსტა:
სახელი:
გვარი:
ტელეფონი:
წინა თვეში რამდენი შეტევის ეპიზოდი გქონდათ?
შეზღუდეთ თუ არა ან შეყწვიტეთ თქვენი ფიზიკური აქტივობა სტენოკარდიული შეტევების გამო?

გაქვთ თუ არა სტენოკარდიის შეტევა როცა თქვენ ხართ?
რა გავლენა მოახდინა სტენოკარდიამ თქვენი ცხოვრების ხარისხზე?
ისურვებდით თუ არა რომ მეტი გააკეთოთ თქვენი დაავადების მკურნალობისთვის?

გაქვთ თუ არა დამატებით რაიმე სათქმელი ექიმთან?
მონიშნეთ რა საკითხზე გსურთ გაესაუბროთ თქვენს ექიმს?